L’IA impliquée dans les processus de réclamation

Alors que toujours plus de réclamations sont refusées notamment en raison des algorithmes qu’utilisent les assureurs, les patients américains déboutés s’appuient également sur l’intelligence artificielle (IA) pour s’opposer aux refus de réclamations et aux factures coûteuses, rapporte un article publié dans Medical Xpress.

Il s’agit d’une véritable bataille d’IA. D’un côté, les assureurs rejettent toujours plus de réclamations. En effet, en 2025, 41 % des médecins et autres fournisseurs rapportent que leurs demandes ont été refusées dans plus de 10 % des cas. Cette proportion s’élevait à 30 % il y a trois ans, selon un rapport de la société d’évaluation du crédit Experian.

Critiqués tant par les médias que par les législateurs fédéraux, qui soutiennent que les soins aux personnes âgées sont systématiquement refusés, les assureurs expliquent que leurs décisions se basent sur des algorithmes.

Des enquêtes ont été ouvertes et des poursuites réglementaires lancées contre certains d’entre eux, soupçonnés d’avoir utilisé des modèles automatisés sophistiqués pour limiter l’accès à la couverture de soins.

Certains États américains, notamment l’Arizona, le Maryland, le Nebraska et le Texas, ont décidé de carrément interdire aux assureurs d’utiliser l’IA comme seul juge pour autoriser ou refuser des soins.

L’IA AU SERVICE DES PATIENTS

Les assureurs ne sont pas les seuls à se reposer de plus en plus sur l’IA. Les patients ont eux aussi bien compris le soutien que pouvait leur apporter cette technologie. De plus en plus de consommateurs contestent ainsi les réclamations refusées en utilisant des outils d’IA mis au point par des entreprises ou des organismes à but non lucratif.

Ces solutions analysent ainsi les dossiers, les communications, le régime d’assurance du patient et même des recherches médicales tierces afin de préparer des demandes d’appel solides.

Cette utilisation de l’IA tant du côté des assureurs que des patients annonce un tournant dans l’écosystème de l’assurance santé. Celle-ci n’est plus seulement un outil de réduction des coûts, elle devient aussi un instrument de contre-pouvoir. La régulation saura-t-elle suivre le mouvement et encadrer ces technologies et éviter qu’elles n’accentuent les inégalités d’accès aux soins ?